Wniosek ulga dla seniorów

miejscowość, dnia………………

……………………………………

imię i nazwisko pracownika

……………………………………

adres zamieszkania

Oświadczenie dla celów zwolnienia dla seniorów

Oświadczam, zgodnie z art. 32 ust. 1g ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, że w w okresie od dnia …………..  spełniam warunki do stosowania zwolnienia zgodnie z art. 21 ust. 1 pkt. 154 updof i w związku z tym wnioskuję o jego  zastosowanie.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

___________________________

podpis i data